Physician Assistants (Arztassistenten) – An der Seite der Ärzte

Von Hans-Martin Barthold | 15. November 2019

Anette Sonnabend (Foto: privat)

Schauplatz ist das Krankenhaus St. Elisabeth in Rodalben, einer Kleinstadt in der Südwestpfalz nur wenige Kilometer von Pirmasens entfernt. Hier in der Notaufnahme der Unfallchirurgie arbeitet Anette Sonnabend. Zugleich gehört sie zum Mitarbeiterstab des zertifizierten EndoProthetikZentrums. In beiden Funktionsbereichen ist sie fachlich wie persönlich anerkannt – von Ärzten, Pflegefachkräften und Patienten. Tatsächlich vermittelt sie selbst unter größtem Stress Souveränität, natürliche Empathie ebenso wie solide Fachkompetenz. Geduldig und verständlich erklärt sie auch komplexe medizinische Sachverhalte. So jemanden wünschen sich Patienten, wenn ein komplizierter Splitterbruch gerichtet, ein künstliches Hüftgelenk eingesetzt oder ein gerissenes Kreuzband wieder zusammengeflickt werden müssen. Doch nein, Anette Sonnabend verfügt nicht über die Approbation als Ärztin, besitzt keine Zulassung als Orthopädin. Sie arbeitet als Physician Assistant. Damit übt sie einen Beruf aus, den hierzulande noch nicht einmal alle Ärzte kennen.

In den USA, England und den Niederlanden sieht das anders aus. Da wird als Berufsbezeichnung zunehmend öfter sogar der Begriff Physician Associate, also Partner, verwendet. Marcus Hoffmann, Dekan des Studienbereichs Gesundheit an der Dualen Hochschule Baden-Württemberg in Karlsruhe, geht davon aus, dass sich die Dinge in Deutschland bald ähnlich entwickeln werden. Denn inzwischen bieten schon mehr als zehn Fachhochschulen entsprechende Studiengänge an. Hoffmann ist übrigens der erste Arzt in Deutschland, der einen PA-Studiengang etablierte und weiterhin leitet. Viel wichtiger aber noch, es spricht sich immer stärker herum, was Physician Assistants können und dass sich mit ihnen die zunehmende ärztliche Personalnot lindern lässt, auch wenn die Physician Assistants Ärzte weder ersetzen können noch wollen. Rund 800 PAs, wie die Physician Assistants in den eigenen Reihen genannt werden, zählt die Community nach Schätzungen der Deutschen Gesellschaft für Physician Assistants und der European Physician Assistant/Associate Collaboration (EuroPA-C) mittlerweile.

Kein Arzt „light“

Zusammen mit dem Land Nordrhein-Westfalen ist die Sana Kliniken AG Träger des Herz- und Diabeteszentrums NRW in Bad Oeynhausen (Foto: Sana)

Der Beruf der Physician Assistants basiert formalrechtlich auf dem ärztlichen Delegationsprinzip. Was nichts anderes heißt, als dass sie Aufgaben übernehmen, die der Arzt ihnen grundsätzlich oder im Einzelfall übertragen hat, für deren fachgerechte Ausführung er dennoch weiterhin persönlich verantwortlich bleibt. Medizinrechtler sprechen von der Ausübungs- und Anordnungsverantwortung. Daneben dürften freilich vor allem der zunehmende Ärztemangel ebenso wie die immer weiter ausufernden Kosten im Krankenhaussektor die Implementierung dieses neuen Berufsbildes stark befördern. Nicht von ungefähr ging die Gründungsinitiative von der Sana Kliniken AG aus. Deren Aktionäre sind die großen privaten Krankenversicherer. Die Sana AG betreibt Akut-, Fach- und Rehabilitationskliniken sowie Altenheime. Ihre Geschäftsführer sind gehalten, die Kosten immer im Blick zu behalten. Zusammen mit der Steinbeis-Hochschule Berlin stellte Sana 2005 das erste Studienangebot „Physician Assistant“ auf die Beine. Erfinder dieses Berufes sind sie freilich nicht. Die Idee stammt aus den USA, wo man das Problem fehlender Ärzte mit der Etablierung von PAs gewohnt pragmatisch löste.

Den Beruf gibt es in den USA schon seit 52 Jahren. Gegenwärtig üben ihn dort mehr als 130.000 Männer und Frauen aus. Patienten, Ärzte und Klinikmanager sind dort mit der Qualität ihrer Arbeit hoch zufrieden. Auch die Briten, Australier und Niederländer schwören auf sie. In Deutschland aber sind die Ansichten über den Beruf des Physician Assistant weiterhin geteilt, wenngleich ihre Akzeptanz wächst. Am meisten dort, wo man bereits Erfahrungen mit ihnen hat. Die anfänglichen ideologischen Vorbehalte der Standesvertretungen sind inzwischen mehrheitlich einer nüchternen Betrachtung gewichen. Eine gemeinsame Erklärung der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung von vor zwei Jahren, in dem sich beide zu dem Berufsbild des Physician Assistant bekennen, hat das Eis endgültig schmelzen lassen. Zusammen mit Vertretern der beteiligten Hochschulen verständigte man sich auf einheitliche Vorgaben für Ausbildungsinhalte, Kompetenzen und berufliche Einsatzfelder. Auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft äußert sich über das neue Berufsbild jüngst sehr positiv.

Ärzten den Rücken frei halten

Der Deutsche Hausärzteverband und sein Vorsitzender Ulrich Weigeldt lehnen das Berufsbild des Physician Assistent ab (Foto: Deutscher Hausärzteverband)

Lediglich der Deutsche Hausärzteverband und der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe beharren auf ihrer ablehnenden Haltung. Der Verband der Hausärzte fürchtet, dass aus der Delegation ärztlicher Tätigkeiten zumindest in Teilbereichen bald schon eine Substitution werden könnte, dass PAs also in dem einen oder anderen Aufgabenfeld den Arzt ersetzen und überflüssig machen. Die Funktionäre der Pflegefachkräfte treiben dagegen andere Ängste. Die erste: es werden die Leistungsstärksten in ihren Reihen in eine Weiterbildung zum PA abwandern und die jetzt bereits bestehende Fachkräftelücke weiter wachsen lassen. Damit verbunden die zweite: eine weitere medizinische Funktionsebene zwischen Ärzten und Pflege-/Gesundheitsfachberufen könnte die Bemühungen um eine Akademisierung der eigenen Berufsgruppe gefährden. Wie berechtigt diese Ängste sind, lässt sich wegen der bislang geringen Zahl berufstätiger PAs kaum einschätzen.

Gleichwohl setzen die meisten einschlägigen Fachhochschulen tatsächlich eine abgeschlossene Ausbildung in einem Gesundheitsberuf als Zulassungsvoraussetzung voraus. Damit endlich zu dem, wie der Berufsalltag der Physician Assistants aussieht. Bis jetzt arbeitet die überwiegende Mehrzahl der PAs in der Klinik. Eine Beschäftigung bei niedergelassenen Ärzten stellt dagegen eine bislang noch seltene Ausnahme dar. Das jedenfalls ergaben Absolventenbefragungen der Arbeitsgruppe von Marcus Hoffmann. Max Kaplan, Ehrenpräsident der bayerischen Landesärztekammer und bis vor wenigen Jahren selbst als Landarzt tätig, ist freilich überzeugt, dass Physician Assistants auch für den ambulanten Sektor eine gute Perspektive besitzen. „Vor allem in Medizinischen Versorgungszentren, Praxisnetzen und kooperativen Einrichtungen sehe ich sinnvolle Einsatzfelder zur Arztentlastung und –unterstützung“, lässt er sich im Deutschen Ärzteblatt zitieren (https://www.aerzteblatt.de/archiv/191991).

Arbeiten medizinisch ganzheitlich

Auch die Pflege und Aktualisierung der elektronischen Gesundheitsakte ist eine Aufgabe für Physician Assistents (Foto: Wikimedia/free license)

In den Krankenhäusern sind die PAs als eigene Berufsgruppe organisatorisch dem ärztlichen Dienst zugeordnet. Ihre konkreten Aufgaben variieren von Krankenhaus zu Krankenhaus und von zuständigem Arzt zu zuständigem Arzt. Im Kern aber spiegeln sie den täglichen Ablauf des Krankenhausbetriebes wider. So bereiten sie etwa die    Erstanamnese vor, formulieren Verdachtsdiagnosen, unterstützen bei der Anamnese und körperlichen Untersuchungen, entnehmen Blut, legen Verweilkanülen an und assistieren bei Operationen. Ein Großteil ihrer Arbeit entfällt auf organisatorische und administrative Aufgaben. Darüber hinaus sind sie häufig für den Bereich der medizinischen Dokumentation zuständig, wie bei Anette Sonnabend im Einzelfall sogar für die umfängliche Verschlüsselung der DRG-Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups) bei der Abrechnung gegenüber den Kostenträgern krankenhausärztlicher Leistungen.

Zuletzt sind die PAs als medizinische Generalisten wichtige Kommunikatoren zwischen den verschiedenen fachärztlichen Abteilungen, zwischen den beteiligten Gesundheitsberufen einschließlich des Pflegebereichs und, besonders wichtig, zwischen Arzt und Patient. „Wir begleiten die Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung“, beschreibt Marie Stolte einen wichtigen Aspekt ihres Berufes. Der heißt: Ganzheitlichkeit und Kontinuität. „Im Gegensatz zu den Ärzten werde ich nicht für Dienste eingeteilt und bin dadurch auf der Station immer ansprechbar“, erklärt sie die Besonderheit ihres Status. Nach dem Abitur und einer Ausbildung zur Operationstechnischen Assistentin (OTA) erwarb Stolte im letzten Jahr nach einem sechssemestrigen Studium den Bachelor of Science als Physician Assistant. Jetzt arbeitet sie in der geriatrischen Fachabteilung des St. Johannesstift in Paderborn. „Ich weiß mit am besten über die einzelnen Patienten Bescheid, denn bei mir laufen alle Fäden zusammen.“

Medizinische Konstanz auf Station

Marie Stolte (Foto: privat)

Marie Stolte und Anette Sonnabend sind Mitglied der von ihnen vorbereiteten morgendlichen Visiten ebenso wie sie an den ärztlichen Teambesprechungen teilnehmen. Sie sind in die Überlegungen eingebunden, welche Fachärzte anderer Fachdisziplinen zur Abklärung der Diagnose und anschließend an der Therapie zu beteiligen sind. Sie kennen die Befunde und sind im Gegensatz zu den Stationsärzten für die Pflegefachkräfte ein immer verfügbarer Ansprechpartner. Sie bereiten die Arztbriefe vor. Die PAs profitieren von den zunehmend berufsübergreifend angelegten Versorgungskonzepten. Und davon, dass die Physician Assistants Ärzte durch die Übernahme von Aufgaben im allgemeinen Prozessmanagement, im ärztlichen Prozess- und Dokumentationsmanagement sowie delegierbarer patientenbezogener Tätigkeiten zu entlasten vermögen. In einem Satz: Sie ermöglichen den Ärzten, sich voll auf ihre ureigenen Aufgaben konzentrieren zu können. PAs helfen also, die Qualität der medizinischen Versorgung zu verbessern.

Eines allerdings dürfen und wollen PAs nicht, auch wenn es sich mancher Gesundheitspolitiker mit Blick auf die möglichen Kosteneinsparungen vielleicht heimlich wünschte. Das ist die Übernahme von Tätigkeiten, die unter dem sogenannten Arztvorbehalt stehen. Anders als damit zu vermuten wäre, sind die Dinge gleichwohl noch lange nicht eindeutig geklärt. Denn der Arztvorbehalt ist ein Begriff aus dem Sozialrecht und regelt lediglich die Leistungserstattung mit der gesetzlichen Krankenversicherung. Entsprechend § 15 des Sozialgesetzbuches V erstatten die gesetzlichen Krankenversicherungen Leistungen, für deren Behandlung besondere medizinische Fachkenntnisse erforderlich sind, nur dann, wenn sie höchstpersönlich vom Arzt erbracht wurden. Deren Definition bleibt freilich vage. Im Allgemeinen werden darunter Leistungen verstanden, die medizinisch komplex, schwierig und wegen der Unvorhersehbarkeit etwaiger Reaktionen für den Patienten gefährlich sind.

Führen alle Stränge zusammen

Kontrollzentrum eines Kernspintomographen (Foto: Wikimedia/Ptrump16)

Die bereits erwähnte Erklärung der Bundesärztekammer zählt dazu die Anamnese, die Indikationsstellung, die Untersuchung des Patienten einschließlich invasiver diagnostischer Leistungen, das Stellen der Diagnose, die Aufklärung und die Beratung des Patienten, die Entscheidung über die Therapie und die Durchführung invasiver Therapien einschließlich der Kernleistungen operativer Eingriffe. Ergänzend wird der Arztvorbehalt durch andere gesetzliche Bestimmungen wie etwa das Transfusionsgesetz oder die Röntgenverordnung bestimmt. Das heißt umgekehrt, dass die Tätigkeit der Physician Assistants direkt am Patienten in der Regel auf Routine-Aufgaben als auch die Dokumentation beschränkt bleibt und der Schwerpunkt ihrer Arbeit im administrativen, mehr noch im prozessorganisatorischen Bereich liegt. Die Besonderheit ihrer beruflichen Kompetenzen gegenüber den übrigen Gesundheitsberufen gründet freilich in der Verknüpfung beider Tätigkeiten.

Dieses Alleinstellungsmerkmal besitzen unter allen Krankenhausmitarbeitern tatsächlich nur die PAs. „Wenn der Patient, bei dessen Operation ich assistiert habe, danach auf Station kommt“, macht es Anette Sonnabend am Beispiel deutlich, „besitze ich ein viel tieferes Verständnis für seine anschließende Betreuung.“ Doch bleiben die Physician Assistants wie in allem so auch hier in einer alles umfassenden persönlichen Bindung zum Arzt. So lange es kein Berufsgesetz für die PAs gibt, legt allein der fest, welche Aufgaben er abhängig von den jeweiligen individuellen Kompetenzen an den Physician Assistant delegiert und welche er sich selbst vorbehält. Marcus Hoffmann weiß, wie langsam staatliche Mühlen mahlen. Er begrüßt deshalb, dass einige ärztliche Fachgesellschaften wie etwa die Orthopäden und Unfallchirurgen gemeinsam mit ihm und Fachanwälten für Medizinrecht an Tätigkeitskatalogen für an PAs delegierbaren Tätigkeiten arbeiten.

Nah am Patienten

Marcus Hoffmann, Dekan des Studienbereichs Gesundheit an der Dualen Hochschule Baden-Württemberg (Foto: privat)

Freilich weiß Hoffmann, dass dieses Vorgehen nur eine Notlösung ist. Schließlich lässt sich die Kausalität zwischen Eingriff und Ergebnis selten so unkompliziert bestimmen wie in der Chirurgie. Andere ärztliche Fachgesellschaften haben es da schwerer. Zur Standardisierung des Berufsbildes Physician Assistant und auch zum Schutz der Berufsbezeichnung wird deshalb die bisherige informelle Zusammenarbeit zwischen Ärzten und PAs früher oder später einer formalen Regelung Platz machen müssen. Baden-Württemberg und Sachsen haben hier bereits erste Schritte gemacht und regeln die Ausbildung durch eine Weiterbildungsverordnung Arztassistent. Die European Physician Assistant/Associate Collaboration (EuroPA-C), deren Präsident Hoffmann derzeit ist, arbeiten auf Ebene der Europäischen Kommission an entsprechenden länderübergreifenden Vorgaben. Im ambulanten Bereich scheitert eine Ausweitung der Beschäftigung hierzulande dagegen noch an den fehlenden Abrechnungsmöglichkeiten, über die die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) inzwischen allerdings nachdenkt. Unberührt davon bleibt die Frage nach Karrieremöglichkeiten für Physician Assistants.

Johanna Knüppel vom Berufsverband für Pflegeberufe ätzte vor einem Jahr im Deutschlandfunk: „Dieser Physician Assistant hat keinerlei Weiterbildungsmöglichkeiten, der wird nie in der Hierarchie der Ärzte aufsteigen können, der wird immer an seinem Posten bleiben müssen, es sei denn, er wechselt seinen Beruf wieder. Denn er hat ja kein Medizinstudium absolviert.“ (Was machen Arztassistenten – https://www.deutschlandfunkkultur.de/umstrittene-hilfe-was-machen-arztassistenten.976.de.html?dram:article_id=421224) Ihr Argument läuft freilich ins Leere. Denn die Ausbildung zum PA ist für die allermeisten per se schon ein Karrieresprung. „In diesem Beruf bin ich endlich auch medizinisch gefordert“, beschreibt Anette Sonnabend, die zuvor als Gesundheits- und Krankenpflegerin arbeitete, ihre persönliche Entwicklung. Marie Stolte weist mit der Erfahrung einer früheren Operationstechnischen Assistentin auf einen weiteren Aspekt. „Ich wollte immer nah und ganzheitlich am Patienten arbeiten. Die Funktion als PA bietet mir dafür allerbeste Voraussetzungen.“

Teamplayer statt Solist

An der Dualen Hochschule Karlsruhe werden bereits seit 2010 Physician Assistents ausgebildet (Foto: Wikimedia/Voskos)

Ein Blick in norwegische und schwedische Krankenhäuser lässt noch ganz andere Optionen möglich erscheinen. Dort liegt die Stationsleitung in Krankenhäusern schon heute oft in den Händen von Nichtärzten. Die generalistische Ausbildung des Physician Assistant prädestiniert ihn geradezu für eine solche koordinierende Tätigkeit, in der es gilt, Ärzte, Pflegefachkräfte und Gesundheitsberufe zusammenzuführen. Das umso mehr, als das ärztliche Silodenken durch die bereits jetzt hohe fachärztliche Spezialisierung ungebremst fortschreitet. Auch wenn das noch Zukunftsmusik ist, ergeben sich doch schon aus den jetzigen Tätigkeitsschwerpunkten wichtige Anforderungen. PAs sollten medizinisch, und das heißt vor allem naturwissenschaftlich, interessiert sein. Sie sollten gleichermaßen Empathie und Durchsetzungsvermögen besitzen. Darüber hinaus ist ebenso wichtig, sich in die Hierarchien eines ärztlichen Teams einfügen zu können. Nicht zu vergessen sind unbedingte Leistungsbereitschaft und eine gute Organisationsfähigkeit.

Zuletzt bedarf der PA einer überdurchschnittlichen Kommunikationsbereitschaft. Und wohl auch der Kompetenz, sich in einem System von Unterfinanzierung und Mangelverwaltung auf das Machbare konzentrieren zu wollen. Professor Marcus Hoffmann nennt ein Allerletztes. „Physician Assistants“, formuliert er es, „brauchen allem voran die Stärke, ihre eigenen Grenzen zu erkennen.“ Was erwartet die Studierenden? Ein theoretisch wie praktisch sehr forderndes Studium. Ähnlich wie beim Medizinstudium steht am Anfang die Vertiefung der naturwissenschaftlichen und medizinischen Grundlagenfächer wie Physik, Chemie und Molekularbiologie, Anatomie, Physiologie und Pathologie. Mit Lehrveranstaltungen zu den Themen Diagnose- und Therapieverfahren, Stoffwechsel, Ernährung, Hygiene und Mikrobiologie, Infekte, Immunologie, Muskel- und Skeletterkrankungen, Pharmakologie und Toxikologie, Medizintechnik, Strahlenmedizin, Neurologie, Psychiatrie, Innere Medizin, Chirurgie etc. folgen die Disziplinen der klinischen Medizin.

Wachsendes Studienangebot

Anette Sonnabend (Foto: privat)

Dazu kommen Fächer wie Kommunikation, Medizinrecht, Gesundheitsfürsorge und Sozialmedizin. Sind es bislang noch überwiegend private Hochschulen, die das Studium zum Physician Assistant anbieten, beteiligen sich nach der DHBW Karlsruhe inzwischen mit der Berufsakademie Plauen, seit diesem Wintersemester der Hochschule Neu-Ulm und demnächst wohl zusätzlich der Dualen Hochschule Gera-Eisenach  auch zunehmend staatliche Bildungseinrichtungen an der PA-Ausbildung. Anette Sonnabend ist sich nach inzwischen fünf Jahren Berufserfahrung sicher. „Es ist genau das, was ich gesucht habe.“ Ihr Glück scheint ansteckend gewesen zu sein. Auch ihre Tochter entschied sich für ein Studium zum PA. Und auch sie, berichtet Sonnabend, ist überzeugt, die richtige Wahl getroffen zu haben. Was könnte besser für diesen Beruf sprechen als ein solches Beispiel.

 


Daten, Fakten & Links
(Stand: 01.10.2019)

Berufstätige Physician Assistants: ca. 800 (Schätzungen der Deutschen Gesellschaft für Physician Assistants).

Altersstruktur berufstätiger Physician Assistants: keine Angaben vorhanden.

Arbeitslose Physician Assistants: keine Angaben vorhanden. Eine Absolventenbefragung der Dualen Hochschule Karlsruhe ergab eine Beschäftigungsquote von 94%. 2% hatten sich für ein weiterführendes Masterstudium entschieden, 4% arbeiteten in einem Gesundheitsfachberuf.

Einkommen: je nach Berufserfahrung und Arbeitgeber im Durchschnitt zwischen 2.500 und 4.000 Euro/brutto.

Studienmöglichkeiten: an Fachhochschulen, dualen Hochschulen und Berufsakademien.

Weiterführende Informationen: https://berufenet.arbeitsagentur.de/berufenet/faces/index;BERUFENETJSESSIONID=hYiNdjsK0q8GjT70QkIEnQebkXwWlLfQGvJ08q7ceTaHDvqjKFn2!747548908?path=null/kurzbeschreibung&dkz=90902

 

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